Informed consent trong thử nghiệm lâm sàng: những thách thức về đạo đức

question-mark-2492009_1920

Bạn có thể đã nghe điều này hàng nghìn lần, nhưng tôi vẫn sẽ nhắc lại vì đây là sự thật: tuyển bệnh nhân là quá trình mệt mỏi nhất trong thử nghiệm lâm sàng. Dĩ nhiên khái niệm này bao gồm nhiều quá trình chi tiết, mà trong đó informed consent (thoả thuận có hiểu biết) có lẽ đứng đầu về tốn kém thời gian và những thách thức đạo đức. Ở đây chúng tôi thảo luận về năm vấn đề gây tranh cãi đang khiến các nghiên cứu viên đau đầu.

Rào cản ngôn ngữ, tôn giáo và văn hoá

Một tờ đơn informed consent là quy định bắt buộc để cung cấp đầy đủ thông tin về thử nghiệm cho bệnh nhân, bao gồm nhưng không giới hạn bởi mục đích, quy trình và những rủi ro. Đơn giản hoá những chi tiết này tới một mức độ mà bệnh nhân có thể hoàn toàn hiểu được đã là một thách thức không nhỏ, chứ chưa nói tới dịch sang một ngôn ngữ khác.

Với xu hướng toàn cầu hoá của thử nghiệm lâm sàng, việc những người quản lý thử nghiệm làm rõ những thông tin cần thiết cho bệnh nhân không nói tiếng Anh là điều vô cùng thiết yếu. Tuy nhiên những hiểu lầm vẫn xuất hiện trong quá trình dịch thuật có thể dẫn đến việc bệnh nhân thiếu thông tin trước khi ký đơn hoặc hiểu sai một vài chi tiết nào đó.

Những rào cản khác mà những nghiên cứu với địa điểm thử nghiệm toàn cầu gặp phải là rào cản tôn giáo và văn hoá. Trong một số tôn giáo, thực hiện một số xét nghiệm là trái với quy tắc ứng xử, ví dụ như việc lấy máu bị cấm bởi Nhân chứng Giê-hô-va (Jehovah’s Witness). Về khía cạnh văn hoá, mặc dù tại các nước phương Tây bệnh nhân trưởng thành đều tự ra quyết định, tại các làng ở Ấn Độ mọi người đều phải tham khảo ý kiến của tất cả thành viên trong cộng đồng trước khi quyết định bất kỳ điều gì. Những người thực hiện thử nghiệm cần phải tìm cách để thu hẹp khoảng cách giữa việc đáp ứng yêu cầu khoa học và ảnh hưởng tôn giáo cũng như văn hoá.

Hiểu biết của bệnh nhân

Trong rất nhiều trường hợp, bệnh nhân không bằng lòng tham gia vào thử nghiệm lâm sàng bởi họ tin rằng thử nghiệm gây hại nhiều hơn là mang lại lợi ích. Ý nghĩ phải trở thành ‘chuột thí nghiệm’ không hề hấp dẫn chút nào với những bệnh nhân cần một câu trả lời chắc chắn cho bệnh tình của họ. Phần lớn thời gian họ mất rất lâu để nghiên cứu quyết định tham gia và thậm chí vẫn có thể nói không.

Thách thức đạo đức ở đây chính là việc rủi ro và phản ứng phụ nên được tiết lộ ở mức độ nào. Nếu tồn tại quá nhiều phản ứng phụ, bệnh nhân có thể cảm thấy e dè khi tham gia thử nghiệm, điều mà có thể đồng nghĩa với việc họ đang từ chối phương pháp điều trị có lợi cho chính họ. Mặt khác, không cung cấp đầy đủ thông tin cho bệnh nhân là trái với hướng dẫn trong GCP (Good Clinical Practices).

Các trường hợp đặc biệt bao gồm trẻ em và nhóm xã hội dễ bị tổn thương (vulnerable group) – về cơ bản là những người không có khả năng tự bảo vệ quyền lợi của mình. Trẻ em trên 7 tuổi được yêu cầu phải ký ‘child consent’ (thoả thuận của trẻ em) ngoài thoả thuận của người bảo hộ hợp pháp. Thuyết phục những nhóm này tham gia vào thử nghiệm là việc không dễ dàng, nhất là khi bản thân đối tượng nghiên cứu tiềm năng từ chối trong khi đại diện pháp lý của họ gật đầu.

Kỳ vọng sai và hiểu nhầm mục đích thử nghiệm

Khái niệm ‘therapeutic misconception’ (hiểu nhầm mục đích thử nghiệm) không còn xa lạ gì với các nhà quản lý và điều tra viên thử nghiệm lâm sàng. Therapeutic misconception xảy ra khi một đối tượng nghiên cứu nhầm lẫn giữa mục đích của thử nghiệm – để kiểm tra mức độ hiệu quả của thuốc hoặc phương pháp chữa trị mới, với mục đích của các trị liệu thông thường – để chữa khỏi bệnh của bệnh nhân. Về cơ bản, bệnh nhân nghĩ rằng việc tham gia vào thử nghiệm đồng nghĩa với việc chữa khỏi bệnh trong khi trên thực tế nghiên cứu viên chỉ đang cố gắng tìm hiểu xem loại thuốc mới có làm được điều đó hay không. Mặc dù trong một số trường hợp đối tượng nghiên cứu có nhận được liệu pháp chữa trị tốt nhất thông qua thử nghiệm lâm sàng, đây không phải là điều các thử nghiệm hướng tới. Sự thật rằng bệnh nhân tham gia thử nghiệm không phải là người thụ hưởng lợi ích trực tiếp, không dễ để giải thích và để thuyết phục họ tham gia vào nghiên cứu.

Tuy nhiên đây chỉ là một loại kỳ vọng sai lầm. Nếu như trong theurapeutic misconception, bệnh nhân có xu hướng phóng đại những lợi ích mình có thể được nhận, thái cực còn lại chứng kiến sự bài xích thử nghiệm lâm sàng của bệnh nhân do những gian lận nghiên cứu trong quá khứ. Những bệnh nhân này không sẵn sàng tham gia thử nghiệm vì họ sợ những tác động tiêu cực lên sức khoẻ của mình, mà phần lớn bắt nguồn từ những scandal thử nghiệm không minh bạch.

Sự lừa gạt và việc sử dụng giả dược

Trong một thử nghiệm mù đôi đối chứng ngẫu nhiên (double-blind randomized controlled trial), nghiên cứu viên kiểm tra tính hiệu quả của thuốc khi so sánh với việc không tiếp nhận điều trị. Vì vậy, giả dược (placebo – trông giống hệt loại thuốc đang thử nghiệm nhưng không có hiệu quả trị liệu) và thuốc được phân phối ngẫu nhiên cho bệnh nhân mà cả đối tượng nghiên cứu lẫn điều tra viên đều không hề biết. Mục đích ở đây là khiến bệnh nhân tin rằng họ đang nhận được loại thuốc có hiệu quả. Khi ký đơn informed consent, họ đã đồng ý rằng họ sẽ không được biết mình được nhận thuốc hay giả dược.

Điều này sẽ không trở thành vấn đề nếu như không có những trường hợp mà việc không được nhận trị liệu khiến bệnh nhân gặp nguy hiểm, thậm chí tử vong. Sử dụng giả dược rõ ràng là vi phạm quy tắc đạo đức trong những tình huống này, bởi vì lợi ích của đối tượng tham gia nghiên cứu bị hy sinh vì thành tựu khoa học. Nghiên cứu viên có thể lựa chọn tiến hành nghiên cứu cross-over trong đó tại một thời điểm hai nhóm bệnh nhân đổi chỗ cho nhau để cả hai đều nhận được trị liệu như nhau. Một nghiên cứu active-controlled (trái ngược với placebo-controlled) cũng là một lựa chọn thay thế ở đây, mặc dù có những tranh cãi về tính hiệu quả của loại hình thiết kế thử nghiệm này trong quá trình xác định sự khác nhau giữa việc dùng thuốc và không nhận trị liệu.

Mâu thuẫn về phương pháp điều trị tốt nhất

Theo quy chuẩn đạo đức bình thường, bệnh nhân luôn phải được nhận phương pháp điều trị sẵn có tốt nhất. Nếu phương pháp trị liệu thử nghiệm có hiệu quả cao thì không cần bàn luận gì thêm. Tuy nhiên, vấn đề nảy sinh khi loại thuốc dùng trong thử nghiệm rốt cục kém hiệu quả hơn loại thuốc tiêu chuẩn. Việc tham gia vào thử nghiệm ngăn bệnh nhân nhận được phương pháp điều trị tốt nhất.

Chi phí cơ hội có vẻ quá cao này làm rất nhiều bệnh nhân nhụt chí và không ký vào đơn informed consent cũng như tham gia thử nghiệm. Giải pháp cho tình huống này là tồn tại một ‘honest professional disagreement’ (bất đồng chuyên môn trung thực) giữa các bác sĩ về việc phương pháp trị liệu nào là tốt nhất. Dẫu vậy, tranh luận vẫn nổ ra trong các trường hợp nghiêm trọng như phải lựa chọn giữa phẫu thuật và uống thuốc.

Tóm lại, không thể phủ nhận rằng thoả thuận có hiểu biết là một quá trình phức tạp với rất nhiều thách thức về đạo đức. Đó là lý do tại sao một Uỷ ban Đạo đức (IRB/IEC) cần phải được thiết lập trong mọi thử nghiệm lâm sàng để giải quyết những vấn đề nêu trên nếu chúng xảy ra. Mặc dù mục đích lớn nhất của thử nghiệm là xác định tính hiệu quả của thuốc, nghiên cứu viên nên luôn luôn chú ý tới lợi ích của đối tượng nghiên cứu.

Nguồn tham khảo: